事故報告

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店番・店舗

*件名

*報告年月日

事故の種別

添付書類

写真

詳細報告

その他

発生日時

*発生場所

被害者住所

氏名

性別

電話番号

加害者住所

氏名

性別

電話番号

事故の概要

処置

被害内容及び補償

関係各署

警察

消防

保健所

その他

名称

担当者受理番号

目撃者

協力者

報告者

店舗

職位

氏名